En/na ..................................................................................................................... amb domicili al carrer...................................................................... núm. ............. de/d' ...................................................,

CP ......................., tel. ............................. i amb DNI ......................................... .

EXPÒS: Que tenc interès a obtenir una certificació d'antiguitat i que, amb aquesta finalitat, aport la documentació següent:

• Plànol d'emplaçament.
• Fotocòpia escriptura.
• TAXA de 5.000 pta. (30,05e.)

Per la qual cosa,

DEMAN: L'emissió de l'esmentada certificació.

Santa Margalida, ........, de/d'....................... de ....................

SR. BATLE PRESIDENT DE L'AJUNTAMENT DE SANTA MARGALIDA