En/na ..................................................................................................................... amb domicili al carrer...................................................................... núm. ............. de/d' ...................................................,

CP ......................., tel. ............................. i amb DNI ......................................... .

EXPÒS: Que tenc interès a connectar l'immoble al qual es farà referència a la xarxa d'aigua potable de Can Picafort i a instal·lar-hi un comptador de les característiques que he fet constar més a baix amb una creu i que, amb aquesta finalitat, aport la documentació següent:

• Còpia DNI/NIF de la persona sol·licitant.
• Plànol emplaçament.
• Còpia de l'últim rebut d'IBI.
• Dades bancàries per la domiciliació del rebut de consum.
• PREUS:
  C. ind.: 34.800 pta. (209,15e.)
  3/4 pul.: 52.200 pta. (313,73e.)
  1/2 pul.: 69.600 pta. (418,30e.)

Per la qual cosa,

DEMAN: La connexió a la xarxa i la instal·lació del comptador, abans esmentats.

Santa Margalida, ........, de/d'....................... de ....................

SR. BATLE PRESIDENT DE L'AJUNTAMENT DE SANTA MARGALIDA