En/na..............................................................................................................................................

amb domicili al carrer..................................................................................................................

núm. ................ CP ............................. de/d’................................................................................

EXPÒS: Que tenc interès a instal·lar un senyal de pas permanent en l’immoble situat al carrer................ ...................................................................núm. ..............

d’aquest terme municipal, ubicat exactament davant........................................

......................................................................................................................................

i que aquest pas permanent, subjecte al pagament de la taxa indicada entre parèntesi, afecti:

o Una sola banda del carrer: 8.000pta. (48,08e.)

o Dues bandes del carrer: 16.000 pta. (96,16e.)

Per la qual cosa,

SOL·LICIT: La instal·lació de l’esmentat pas permanent.

Santa Margalida, ..................de/d’..................................de .............

SR. BATLE PRESIDENT DE L’AJUNTAMENT DE SANTA MARGALIDA