En/na ..................................................................................................................... amb domicili al carrer...................................................................... núm. ............. de/d' ...................................................,

CP ......................., tel. ............................. i amb DNI ......................................... .

EXPÒS: Que tenc interès a connectar l'immoble al qual es farà referència a la xarxa d'aigües residuals de Can Picafort i a instal·lar-hi una presa de les característiques que he fet constar més a baix amb una creu i que, amb aquesta finalitat, aport la documentació següent:

• Copia de DNI/NIF de la persona sol·licitant.
• Plànol d'emplaçament.
• Còpia de l'últim rebut d'IBI.
• PREUS:
  P. petita: 63.800 pta. (383,45e.)
  P. grossa: 110.200 pta. (662,31e.)

Per la qual cosa,

DEMAN: L'esmentada connexió a la xarxa.

Santa Margalida, ........, de/d'....................... de ....................

SR. BATLE PRESIDENT DE L'AJUNTAMENT DE SANTA MARGALIDA